Механизмы оценки медицинских услуг.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРОГРАММУ СЕЙЧАС

1.Краткий экскурс в историю оценки услуг.

Во все времена существовали писанные или неписанные законы, касающиеся взаимоотношений врача и пациента. Так исторически сложилось, что в случае споров между врачом и пациентом, арбитром выступал судья, следовавший в своих решениях определенным правилам и законам, которые были довольно странны. Однако этот подход в оценке и решению споров в области медицины просуществовал на протяжении трех тысяч лет.
В дохристианском мире лечение приравнивалось к действию сверхъестественной силы. Лекарями, как правило, выступали жрецы. Регулирование этой деятельности было довольно причудливым.
Вот выдержки из свода законов Хамураппи, вавилонского царя, правившего в 1792-1 750 гг. до н.э.:
215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому-нибудь бельмо медным ножом и сохранил глаз, то должен получить10 сиклей серебра.
216. Если, то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра.
218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, должно отсечь ему руки.
219.Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба.
220.Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба.
Древнегреческие врачи руководствовались правилами "Священной книги", и если врач не отступал от них, то любой исход лечения считался приемлемым.
Сходная позиция в римском праве: врач нес ответственность только за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.
При христианстве появилась норма "о наказании за неоказание помощи больному". В Палестине это преступление каралось смертной казнью с конфискацией имущества в пользу государства.
На Руси в средние века к лекарю относились как к колдуну и чародею, и как всякая "нечисть" врач нес ответственность за вред, причиненный лечением, как за умышленное убийство.
Исторические хроники свидетельствуют о том, что эксулап неудачно лечивший боярина, после смерти больного был "удавлен яко тать". Другого эскулапа, Антона, после смерти его пациента - татарского князя Каракуча, зарезали на Москва-реке "яко овцу". В 1668 г. царским указом была установлена следующая санкция за неправильное лечение: "Буде кто из них нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью".
Петр 3 регламентировал профессиональную деятельность и ввел требования к личным качествам врача: "Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог". В его Морском уставе описаны основания для привлечения врача к ответственности: "Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больному поступит, отчего тому бедство случится, то оный яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил или какой уд отсек".
С 1917 г. и по настоящее время ответственность медицинских работников в нашей стране регулировалась исключительно нормами Уголовного кодекса. Общественность была полностью выключена из участия в процессах оценки и апробации. Все решал чиновник. Ярким примером этой ситуации может служить десятилетняя травля Елизарова, который, имея международное признание, не мог нормально работать в СССР.
С принятием в 1994 г. нового Гражданского Кодекса ситуация радикально изменилась. Появилось понимание медицинской деятельности как услуги, которая должна регулироваться правом. Более того, неожиданно выяснилось, что сфера услуг в области здоровья огромна, и только около 20% рынка занимает медицинская услуга. 80% остались "за кадром". Чтобы как-то выправить ситуацию, государство ввело механизм лицензирования, и сейчас мы имеем лицензированных колдунов, экстрасенсов и магов. Однако вопрос оценки их деятельности остался неразработанным. Кроме того непонятно, кто должен вообще проводить данный вид оценки. Государство, имея карательный аппарат, готово наказывать за совершенные преступления, однако надлежащей оценкой оно не занимается. Примером может служить случай с Кочкаревым Я.В.. осужденным по ст. 228, ч.1. в отношении которого была проведена наркологическая экспертиза, из которой следует, что "Состояние одурманивания вызвано неустановленным фактом. Настоящее преступление совершил в состоянии одурманивания. Привлекается по ст. 228, ч.1 УК РФ. Сознание полное. Ориентирован полностью. Бреда и галлюцинаций не обнаруживает. Память и внимание не нарушены. Интеллект соответствует полученному образованию и социальному статусу, суждения последовательные. В беседе по существу отвечает на вопросы. Эмоционально адекватен. Признаков абстиненции не выявлено. На основании вышеизложенного комиссия приходит к заключению, что Кочкарев Я.В. наркоманией или алкоголизмом не страдает. В применении к нему принудительного лечения не нуждается".
В акте экспертизы утверждение об одурманивании "неустановленным фактом" ничем не подтверждается и более того, наркомания у Кочкарева прямо отвергается в заключении комиссии. Однако суд выносит обвинительный приговор, считая такой акт свидетельством в пользу обвинения.
Количество беспорядка в такого рода делах растет, субъективизм в оценках приобрел угрожающие размеры.
В отсутствии порядка возник "дикий" рынок услуг и технологий под флагом борьбы с наркоманией. Ситуация начинает напоминать историю с обманутыми вкладчиками, когда количество жалоб и споров начнет расти как снежный ком, а разбираться с этим придется правоохранительным органам.
Безусловно, выходом из данной ситуации явилось бы создание механизма оценки гражданским обществом, как потребителем этих услуг, с введением в оборот простых и понятных критериев оценки. Предлагаемый авторами концептуальный подход в сфере оценки рынка антинаркотических услуг приложим ко всей области услуги, и безусловно нуждается во внедрении в обиход через институты гражданского общества.

Комиссия по здравоохранению совета предпринимателей при Мэре и Правительстве Москвы выступила с инициативой создания Бюро медико-юридического аудита.
Основными задачами Бюро являются:
мониторинг рынка услуг в данной области;
оценка и экспертиза методов и технологий, представленных на рынке услуг;
разработка стандартного пакета медико-юридической и бухгалтерской документации;
правовая помощь потребителям и предоставителям услуг;
урегулирование конфликтов между участниками рынка в досудебном порядке;
защита интересов потребителей и предоставителей услуг в гражданском и уголовном процессах, арбитраж;
создание пакета документов для законодательных инициатив в данной сфере;
редакционно-издательская работа по правовому, медицинскому и экономическому просвещению субъектов рынка;
проведение семинаров, конференций и симпозиумов с целью обмена передового опыта и внедрения эффективных технологии на рынке услуг.

Опыт, полученный при выполнении вышеперечисленных задач, позволит создать действенный механизм защиты общества от проникновения и использования вредоносных методов и технологий на рынке услуг в сфере здоровья, а также позволит оценить эффективные услуги и поддержать их расширение.
2. Оценка эффективности антинаркотических технологий.

Достижение искомого результата является основной целью любой деятельности.
Решением проблемы наркотической зависимости является полный добровольный отказ наркомана от употребления наркотиков и его ресоциализация, т.е. восстановление или приобретение им знаний и навыков, позволяющих ему эффективно выживать, иметь профессию, работу, семью, совершать социально полезные действия.
Процент наркоманов, успешно прошедших антинаркотический курс, показывает эффективность применяемой технологии.

Э=УС\Ч,
 
где Э - эффективность.

УС - успешные случаи.

Ч - число курсантов
.
Понятно, что 5-20% - это чистая случайность, к самой технологии не имеющая никакого отношения, такая, как известный в медицине эффект плацебо. В данном случае успех зависит только от устремлений наркомана к излечению и от созданной для него благоприятной среды обитания (природные условия, хорошее питание, внимательное отношение к нему отзывчивого персонала).
Технологии с эффективностью менее 20% по сути деструктивны, поскольку сами по себе они не могут дать положительною результата и дискредитируют саму идею выздоровления.
Свыше 20% - имеются какие-то факторы, действующие в правильном направлении.
Свыше 30% - относительно успешные технологии.
Свыше 50% - зона успешных технологий. Понятно, что 100% успех говорил бы об идеальной технологии. При этом следует учитывать условия применения технологии - наличие квалифицированного и добросовестного персонала, благоприятное и поощрительное отношение государства к этой деятельности и ее общественное признание.
Немаловажно какими затратами достигается успешный результат. Поэтому целесообразно ввести показатель экономической эффективности стоимость одного успешного случая.
На современном рынке антинаркотических услуг работают различные технологии, разные школы предлагают порой прямо противоречащие друг другу методики. Некоторые технологии экзотичны и парадоксальны.
Есть единственный критерий, позволяющий их оценить, не погрязая в дебрях академических споров - эффективность, - наличие результата и его %.

(Выдержка из "Механизм правового регулирования рынка антинаркотических услуг" Научно-практические рекомендации, Москва 2000 г.)